除权判决申请书（范本）

申请人：XXX

法定代表人：XXX，职务：XXX

单位地址：XXXX

委托代理人：XXX，职务：XXX

联系方式：XXXXX

请求事项：

一、宣告号码为XXXXX的银行承兑汇票/支票一张无效；

二、自判决公告之日起，申请人有权向支付人请求支付。

事实与理由：

申请人于何时何地因何原因丢失票据（列明票据详细记载情况），申请人于何时向法院申请公示催告，并于何时登报发出公告催促利害关系人申报权利。现公示催告期间已满，无人向本院提出申报。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十二条规定，故申请人特向法院申请除权判决。

 申请人：XXX

（盖章）

日期：XXXXX